Додаток 6
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху
АКТ
обстеження ділянки вулично-шляхової мережі
___ ______20__ року о ___ год. ___ хв. на _______________________
_________________________________________________________________
(вказуються протяжність ділянки обстеження, кілометр (+ метри)
автодороги, перехрестя, назва вулиці, номер будинку, інше)
_________________________________________________________________
Обстеження розпочато ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв.
у присутності: __________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, звання, П.І.Б. працівника Державтоінспекції МВС,
який виявив недоліки в утриманні зазначеної ділянки)
_________________________________________________________________
(посада, П.І.Б. представника підрозділу
з експлуатації доріг (вулиць), який відповідає
за належне утримання зазначеної ділянки)
Під час обстеження встановлено таке:
1. Забезпечення безпечного експлуатаційного стану ділянки
дороги (вулиці) покладено на:
_________________________________________________________________
(назва підприємства, місцезнаходження, П.І.Б. керівника)
2. Експлуатаційний стан обстеженої ділянки не відповідає
вимогам ДСТУ 3587-97 "Безпека дорожнього руху. Автомобільні
дороги, вулиці та залізничні переїзди. Вимоги до експлуатаційного
стану" за такими показниками:
покриття проїзної частини має: ______________________________
_________________________________________________________________
(наявність та розміри забруднень, осідань,
ям, вибоїн, тріщин, напливів)
коефіцієнт зчеплення проїзної частини: _____ визначено методом
______________________ і складає _____ %, наявність ожеледиці,
ковзання _________________________________________________________
відсутність огородження місць проведення дорожніх робіт __________
_________________________________________________________________
(вид робіт, кількість місць, протяжність
кожного місця, наявність будівельних матеріалів
на проїзній частині чи узбіччі)
3. Експлуатаційний стан технічних засобів організації
дорожнього руху не відповідає вимогам ДСТУ 2586 та ДСТУ 3308 за
такими показниками:
наявність та стан дорожніх знаків ___________________________
наявність та стан дорожньої розмітки ________________________
4. Останні заходи щодо прибирання проїзної частини
здійснювалися ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв. з
використанням ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(кількість одиниць спеціальної техніки
та назва застосованих протиковзаних матеріалів)
5. Інші недоліки в утриманні та експлуатації ділянки:
_________________________________________________________________
Обстеження закінчено ___ ______20__ року о ___ год. ___ хв.
За результатами обстеження ділянку визнано: _____________________
_________________________________________________________________
Підписи осіб, які здійснили обстеження: ________ ____________
(підпис) (підпис)
Свідок 1 ________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження, місце проживання, підпис)
Свідок 2 ________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження, місце проживання, підпис)
Додаток 7
до Інструкції з оформлення
працівниками
Державтоінспекції МВС
матеріалів
про адміністративні
порушення у сфері
забезпечення безпеки
дорожнього руху
( za374-09 )